Повијест болести на терапији. Списак болести

Терапијска патологија је често узрок хоспитализације пацијента у болници. Истовремено, за сваког пацијента почиње историја болести.

Суштина документа

Медицинска документација о терапији је можда најчешћи документ у било којој болници. Приказује потпуне информације о томе шта се догодило пацијенту док је био у болници.

Постоји велики број различитих секција, које у великој мери организују документ, омогућавајући вам да брзо пронађете у њему тачно информације које су потребне особи.

Које секције укључују?

Медицинска анамнеза терапије састоји се од неколико делова одједном. Главни су следећи:

• пасош;
• дијагнозе (организација која упућује, пријем, клинички и коначни);
• примарна инспекција;
• надзор од стране лекара и консултантских лекара;
• дијагностички резултати;
• диспанзер;
• дисцхарге статемент.

Карактеристике сваког одељка

Први од њих је такозвани пасошни дио. Садржи опште информације о пацијенту (презиме, име, име и презиме, година рођења, мобилни телефон родбине, радно место, као и име организације која је послата у болницу и датум пријема).

Следећи одељак је резервисан за дијагнозу. Постоје графикони за сваку фазу интеракције лекара са пацијентом. У почетку, прва дијагноза се преписује из форме-правца или листа амбулантне бригаде. Убудуће, лекар који је контактирао пацијента у хитној служби је закључио. Након тога, лекар поставља такозвану клиничку дијагнозу. Према прописима Министарства здравља, мора се идентификовати у року од 72 сата од тренутка пријема пацијента. Управо то је дијагноза на основу које се предузимају медицинске мере у болници. По завршетку третмана, у историји болести се поставља коначна дијагноза.

Сљедећи одјељак укључује примарни преглед, као и велику количину простора за дневну евиденцију лијечника. У неким болницама у случају болесника у благом стању, допуштено је попуњавање дневника не сваког дана, већ једног дана. У истом одјељку постоји мјесто за евиденцију лијечника.

Затим долази дијагностички део. Овдје се лијепе сви облици пролазних анализа, као и резултати инструменталних метода истраживања. Пошто су све дијагностичке информације о пацијенту сакупљене на једном месту, то значајно поједностављује процес постављања тачне дијагнозе.

Након тога постоји диспанзер. Тамо су у кратком облику наведене информације о томе када је пацијент прегледан од стране лекара разних специјалности и које су дијагнозе направили. Ова секција је уведена у медицинску историју терапије у већој мери како би се олакшало бар мало рада лекара опште праксе (станица).

Следећи одељак је тзв. Укратко описује све оно што је већ у историји болести. Ова епициза је сада често откуцана на компјутеру и штампана у неколико примерака. Једна се лијепи за медицинску повијест за терапију, а друга се даје пацијенту у његовим рукама тако да он може пружити извјештај о исцједку својој клиници у заједници.

Разлике у хисторији случајева

Ови документи се разликују по садржају првенствено због чињенице да се пацијенти са најразличитијим обољењима лијече у терапеутском одјелу. Међу главним патологијама треба навести:

• исхемијска болест срца;
• артеријска хипертензија;
• бронхијална астма;
• пнеумонија;
• гастритис;
• пептични улкус;
• хронични панкреатитис;
• уролитијаза;
• пиелонефритис.

У исто време, ова листа расте сваке године. Нажалост, чак и рационална терапија обично не лечи унутрашње болести, већ се једноставно преводи у фазу ремисије.

Пнеумонија

У случају ове болести, историја болести ће имати своје карактеристике. Он ће описати клиничке манифестације болести, као што су кашаљ, грозница, лоше здравље. Осим тога, може доћи до болова у грудима. Резултати анализа и инструменталних метода истраживања, који укључују било какву историју болести на терапији, могу много рећи. Пнеумонија ће се манифестовати повећаним нивоом леукоцита у општем тесту крви. Истовремено, ако направите проширену анализу, можете одредити шта је тачно изазвало инфламаторни процес у плућном ткиву. Ако се у генералном тесту крви повећа број такозваних неутрофила, онда говоримо о бактеријској инвазији. Ако се ниво лимфоцита повећа, можемо са сигурношћу рећи да је, највјероватније, упала плућа резултат инфекције особе са вирусном инфекцијом.

Третман ће бити интравенски антибактеријски агенси. Поред тога, пацијентима се дају лекови који разређују спутум.

Хипертензија

За ову болест данас је развијена комплетна комплексна терапија. Хипертензија у исто време, она се и даље периодично погоршава, манифестујући се у облику криза које карактерише веома висок ниво крвног притиска. Историја случаја ће показати да је пацијент имао нагли пораст овог индикатора. Истовремено, он није могао довољно да га смањи ни сам ни уз помоћ амбулантне бригаде. Поред тога, историја лечења у овом случају ће садржати резултате дневних мерења нивоа крвног притиска. Најчешће ће производити медицинске сестре. Обично када хипертензивне кризе Говоримо о 3-4 мјерења дневно.

Лечење таквих пацијената ће се заснивати на прописивању антихипертензивних лекова или корекцији већ спроведене терапије овог типа. Користи и таблете и ињекције медицинских лијекова.

Историја болести: панкреатитис

Терапија ове болести заснива се на употреби средстава која садрже панкреатин. Један од најпопуларнијих и најефикаснијих лекова овог типа је лек "ЦРЕОН".

Историја лијечења у случају ове болести укључиват ће информације да је пацијент ушао у одјељење са притужбама на шиндре у лијевом хипохондру, које је настало након конзумирања алкохола или велике количине масне хране. Ниво амилазе у биохемијској анализи крви може бити значајно повишен. Треба напоменути да се у терапеутском одјелу пацијенти третирају само са хронични панкреатитис. Ако говоримо о акутном процесу, онда треба да се баве хирурзима.

Исцхемиц Хеарт Дисеасе

Највећи број хоспитализација у терапеутском одјелу обавља се овом дијагнозом. То је због високе преваленције ове патологије у људској популацији. Утиче на скоро свакога између 55-60 година. Наравно, таква историја третмана има своје карактеристике. Ангина је чест облик исхемије болести срца. Историја, која је установљена на пацијенту са таквом патологијом, садржи информације да особа са мањим физичким напором, а понекад и у мировању, има изражене болне сензације репресивне природе у грудном подручју.

Третман у случају ангине пекторис се врши уз помоћ препарата који садрже нитрате. Осим тога, таквим пацијентима се прописују антикоагулациони лекови. Најчешће говоримо о једном или другом облику "Аспирина". Такође, у већини случајева људима са сличном патологијом дају се лекови који снижавају ниво холестерола у крви.

Уролитхиасис

Ова патологија је често разлог за проналажење пацијента у терапеутском одјелу. У овом случају, пацијентова анамнеза са овом болешћу има своје карактеристике. Прво, тамо ће бити назначено да је пацијент био забринут због доласка јаког бола у лумбалном подручју. Чешће се налазе на једној страни. Осим тога, пацијент може имати и притужбе да је урин добио црвенкасту нијансу. Истовремено, у општој анализи урина детектује се довољно велики број еритроцита.

Из историје болести може се сазнати и шта је лекар лечио од пацијента због болести као што је уролитијаза. Терапија ове патологије увек укључује употребу лекова из групе антиспазмодика. Њихова употреба често помаже да се уклони камен без икакве хируршке операције. Ако је пацијент веома забринут за бол, онда заједно са антиспазмодицима у историји болести увек можете наћи индикацију увођења аналгетских лекова.

Гастритис

Ова болест је уобичајена патологија, која се у различитим степенима открива у скоро свакој особи након 30 година. Понекад гастритис достигне такав интензитет да је пацијент који је дошао код лекара за помоћ хоспитализован у терапеутском одјелу. Надаље, у његовој анамнези могу се наћи индикације да је пацијент примљен у болницу са притужбама на тежак епигастрични бол (подручје смјештено у горњем средишњем дијелу абдомена), што је често повезано с уносом хране. Са овом болешћу, довољно велики број резултата инструменталних студија садржи историју болести на терапији. Гастритис је индикација за фиброезофагогастродуоденоскопију. Као резултат ове студије, могуће је визуализовати слузокожу једњака, желуца и дванаестопалачног црева и, ако је потребно, узети узорак ткива из ових подручја. Поред тога, врши се ултразвучни преглед органа. абдоминална шупљина.

Из историје болесника са гастритисом, може се научити да његов третман укључује употребу антацидних лијекова и блокатора протонске пумпе. Ако се утврди присуство бактерија у облику Хелицобацтер Пилори на слузници желуца, спроводи се такозвана терапија зрачењем. То укључује употребу неколико антибактеријских средстава одједном за сузбијање патогене микрофлоре.

О пептичком улкусу

Много опаснија болест гастроинтестиналног тракта је чир. Ако је некомпликована, онда се третман обавља у терапеутском одјелу. Историја болести пацијента са овом патологијом указује на употребу антацидних лекова, производа из групе блокатора протонске пумпе. Осим тога, пацијенти у болници примају спазмолитике. Обично је лек избора из ове групе лек Дротерин. Из историје случаја, произилази да је такав пацијент ушао у болницу жалећи се на наглашени епигастрични бол, који се може јавити и након јела иу случајевима када особа није конзумирала храну дуже од 4-5 сати. Без изузетка, историја пацијента ће показати резултате његове фиброгастродуоденоскопије и ултразвука. Поред тога, без изузетка, заједно са општим анализама, фецес се испитује на присуство скривене крви у њему. Чињеница је да пептични улкус не искључује попратну патологију црева. Тест фекалне окултне крви елиминише крварење из доњег гастроинтестиналног тракта. У случају да се пептични улкус компликује, пацијента треба упутити не на терапеутски одјел, већ на кируршки одјел.

Пиелонепхритис

Ова болест је прилично честа патологија. Хоспитализација је потребна ако особа има акутни пијелонефритис. Истовремено, у историји болесника увек постоје подаци о боловима у леђима са једне или две стране. Осим тога, особа са акутним пијелонефритисом може повећати телесну температуру и крвни притисак. У историји болести нужно ће бити резултати таквих студија као што су опћи тестови урина и крви, анализа урина према Нецхипоренко, као и ултразвук бубрега.

Према историји болести, могуће је сазнати да је скоро сваки пацијент са акутним пијелонефритисом прописан антибактеријски агенс из групе флуорокинолона (на пример, лек "Офлоксацин").

Бронхијална астма: историја случаја

Терапија ове болести у амбулантном окружењу не доводи увијек до задовољавајућих резултата. У таквим случајевима потребно је хоспитализирати пацијента. У овом случају, историја болести ће одражавати чињеницу да је пацијент ушао у одјељење са притужбама на повремене нападе астме. Истовремено, у овом документу ће бити приказани резултати радиографије и спирометрије у грудима.

Развојни изгледи

Тренутно је у току развој електронске медицинске историје. У наредној деценији моћи ће лако да замени папирну верзију. То ће увелике поједноставити однос болница и клиника. Поред тога, убудуће ће се тиме смањити оптерећење за домаће докторе и елиминисати потреба за додатним типкањем на рачунару извештаја о пражњењу.