Историја случаја о неурологији: примери, обрасци за писање

Једна од фаза проучавања нервних болести у медицинским универзитетима и колеџима је писање историје болести у неурологији. Овај чланак ће помоћи студентима медицинских факултета и универзитета да напишу идеалну историју болести.

Историја случаја: шта је то?

Историја случаја је детаљан приказ развоја болести пацијента, у распону од првих притужби које су се појавиле на лијечење утврђене болести и прогнозе за живот и инвалидност.

Исправно написана медицинска историја помаже доктору да прати стање пацијента и осигурава његов опоравак. За студента, завршена образовна неуролошка историја је велика шанса да се научи одређена носологија изнутра и извана.

Схема писања

Сваки извештај о неурологији треба да буде написан у одређеном редоследу и да садржи следеће тачке:

1. Подаци о пасошу пацијента: име и презиме, датум рођења, место боравка и рада, примљено образовање, дијагноза по пријему у болницу или клинику, и коначна дијагноза по хоспитализацији.
2. Жалбе пацијента. Овај параграф наводи притужбе које пацијент даје приликом пријема у болницу или клинику.
3. Анамнеза болести. У њему је описано вријеме од када пацијент означи појаву првих притужби, како су се те притужбе развиле до тренутка тражења медицинске помоћи, редослиједа појаве симптома, датума посјете лијечнику.
4. Анамнеза живота. Описује гдје је пацијент рођен, у којим увјетима је живио, како се развио, какав је напредак имао у школи. Такође су уочени материјални и животни услови у садашњем тренутку, брачни статус. Разјашњава болести, повреде и операције које су биле код пацијента. Време је посвећено породичној историји (које болести су најближе породице имале, ако постоји смрт у породици, испада из ког разлога). Историја алергије се прикупља одвојено.
5. Објективно испитивање органа и система.
6. Неуролошки статус. Овај део историје случаја детаљно описује стање нервног система пацијента.
7. Прелиминарна дијагноза. Након интервјуа и физичког прегледа, прије проведбе додатних дијагностичких метода, потребно је направити прелиминарну дијагнозу и оправдати је.
8. Специјалне методе истраживања. Након што се пацијент пошаље у неопходне лабораторијске и инструменталне студије. Потребни су општи тестови крви, урина, електрокардиограма, радиографије груди. За неуролошке пацијенте, они се често окрећу снимању слика мозга и кичмене мождине (ЦТ, МРИ).
9. Диференцијална дијагноза. Постоји неколико болести које су сличне по симптомима и објективним подацима са прелиминарном дијагнозом. Анализирају се њихове заједничке карактеристике и разлике.
10. Коначна клиничка дијагноза. Формулација коначне дијагнозе састоји се од основне болести, њених компликација, ако их има, и пратећих болести.
11. Третман. Третман који није лек и лек је детаљно описан у односу на дозе, пут примене и учесталост давања лека на дан. Третман треба обојити за један дан!
12. Форецаст. Означава прогнозу за живот и рад. Ако постоји инвалидност, који је проценат губитка и колико траје индикација.
13. Дневник. Дневник садржи кратке информације о стању пацијента сваког дана у болници (опште стање, температура, притисак, пулс, диуреза, дефекација).
14. Епицрисис. То је кратак опис комплетне медицинске историје.
15. Референце.

Историја случаја: који системи се могу прегледати?

У рубрици "Објективно испитивање органа и система" спроводи се свеобухватно испитивање свих система тела пацијента, са посебном пажњом на захваћени систем - нервни. Поред нервног система, вршите и инспекцију:

• мусцулоскелетал систем;
• респираторни систем;
• дигестивни систем;
• кардиоваскуларни систем;
• уринарни систем;
• ендокрини систем.

Неуролошки статус

Главно место у писању медицинске историје у неурологији је управо неуролошки статус, који детаљно описује објективно испитивање нервног система тела са пронађеним патолошким знацима. Опис неуролошког статуса укључује:

• свијест пацијента, његова оријентација у себи и простор око њега;
• присуство или одсуство менингеалних симптома;
• опис функција 12 парова кранијалних нерава;
• моторичка активност;
• безусловни рефлекси (тетива, везник, кожа);
• тонус мишића;
• присуство или одсуство патолошких рефлекса;
• стање чула;
• држава координације;
• стање вегетативног система;
• више функције - говор, памћење, размишљање, пажња, интелигенција;
• стање ткива око кичменог стуба (у случају вертебралних болести).

Након потпуног неуролошког прегледа, поставља се топикална дијагноза. Наиме, утврђено је на којем нивоу нервног система је дошло до оштећења.

Општи образац писања историје болести је исти за све неуролошке болести. Међутим, притужбе, неуролошки статус и, наравно, дијагноза и лијечење се разликују у зависности од врсте оштећења нервног система. Стога ће у наставку бити представљени кратки примери историје болести у неурологији за најчешће болести.

Исхемијски мождани удар

При писању историје болести у неурологији према исхемијски мождани удар Треба обратити пажњу на старост пацијента (обично више од 60 година), присуство пратећих болести (аритмије, атеросклероза, хипертензија), изненадни почетак симптома.

Приговори пацијента: пацијент се жали на слабост десног горњег екстремитета, потпуни недостатак покрета у левој нози, потешкоће у говору и потешкоће у жвакању хране због спуштеног десног угла усана.

Медицинска анамнеза болести: сматра се пацијентом два дана, када је његова рука и нога оштро ослабила ујутро након спавања, а доњи дио лица био је уврнут. Након што је покрет у ногу уопште постао немогућ, појавили су се проблеми говора. Када се њено стање погоршало, навечер другог дана, звала је хитну помоћ која је пацијента довела до одељења за нервна обољења.

Анамнеза живота: живи и развија се нормално, у нормалним условима. Има две кћери и четворо унучади. Није ожењен, разведен. Његова мајка је патила од хипертензије, отац је имао 72 године исхемијски мождани удар. Сама пацијенткиња пати од атеросклерозе 10 година, не узима редовно лекове за смањење холестерола. Присуство алергија пориче.

Објективно испитивање органа и система: кратак опис органа и система организма, који би требали бити нормални.

Неуролошки статус: пацијент је свестан, комуникација је тешка због проблема са говором. Лице је асиметрично, десни угао је спуштен, језик одбачен улево. Волумен активних покрета у десној руци је смањен, покрети у десној нози су немогући. Рефлекси су повећани, Бабински патолошки рефлекс је забележен на десној нози.

Прелиминарна дијагноза: исхемијски мождани удар у левој средњој церебралној артерији.

Посебне методе испитивања: комплетна крвна слика, урин, ЕКГ, ЦТ мозга, МРИ мозга.

Дифф дијагноза: са хеморагијски мождани удар периферна пареза или парализа, енцефалитис.

Клиничка дијагноза: акутна цереброваскуларна несрећа као исхемија у базену леве средње церебралне артерије. Атеросклероза у фази декомпензације.

Третман: приликом писања медицинске историје у неурологији за исхемијску природу, третман треба да буде усмерен на обнављање протока крви у крвним судовима мозга. Да бисте то урадили, користите лекове тромболизе ("Актилизе", "Стрептокиназа"), који растварају тромб; ацетилсалицилна киселина, која само спречава стварање нових крвних угрушака, али не може растворити старе.

Међу историјама неурологије о можданом удару, најчешћи је исхемијски тип када је церебрална артерија блокирана, међутим, хеморагијска варијанта је могућа када се руптурира зид суда. Појављује се много рјеђе, али много опасније. Испод су главне последице.

Хеморрхагиц мождани удар

Иако је писање медицинске историје у неурологији код исхемијског можданог удара чешће него код хеморагичног, јер је ова патологија много чешћа, кршење мождане циркулације хеморагијске природе је теже и оставља много теже након себе:

• пареза и парализа;
• оштећење говора;
• губитак вида;
• поремећај свести до коме;
• деменција;
• понављање можданог удара.

Када пишете медицинску историју у неурологији о последицама хеморагичног можданог удара, обратите пажњу на горе наведене услове.

Мултипле сцлеросис

У класичној хисторији неурологије за мултиплу склерозу описана је млада девојка, јер мултипла склероза често погађа девојчице старости од 20 до 30 година.

Приговори пацијента: постепени губитак вида и координација, осјећај утрнулости и пузања у облику мрава у доњим екстремитетима.

Историја болести: први пут су се такве жалбе појавиле пре две године. Прво, вид пацијента се погоршао на кратак временски период, а затим је обновљен. После неколико месеци, нестабилан ход и чудни осећаји у ногама. Овај напад је такође прошао, али неколико месеци касније поново се појавио, са још већом силом. Онда се пацијент обратио клиници, одакле је послата у неуролошко одељење.

Историја живота: раст и развој су били одговарајући узрасту, социјални услови живота су задовољавајући. Није ожењен. Породична историја није оптерећена. Присуство алергијских реакција пориче.

Објективно испитивање органа и система: органи и системи тела без патологије.

Неуролошки статус: ум је јасан, жељан контакта. Менингеални знаци нису детектовани. Смањен вид на лево и десно око. Опсег кретања у рукама је пун, у доњим екстремитетима - смањен. Мишићни тонус у доњим екстремитетима испод нормалног. Рефлекси без патологије. Када ходате, постоји дрхтање, помицање покрета.

Прелиминарна дијагноза: мултипла склероза, акутна фаза.

Посебне методе испитивања: Клиничке методе прегледа, које се такође користе у историји болести у неурологији за мождани удар, користе се и код мултипле склерозе. Од специјалних метода користе се МРИ, ЕЕГ, имунолошки тест крви, консултације офталмолога.

Дифф дијагноза: миопатије, периферна неуропатија.

Клиничка дијагноза: мултипла склероза, секундарни прогресивни ток, акутна фаза.

Лечење: у периоду погоршања коришћени су кортикостероиди (високе дозе "Метилпреднизолона", "Дексаметазон"); за ремисију се користе препарати интерферона или модернија средства - моноклонска антитела.

Остеоцхондросис

Остеохондроза је врло честа патолошка ситуација кичме, тако да је писање медицинске историје у неурологији о остеохондрози веома важно за ученике. Најчешће је то повреда у лумбалној кичми.

Ова болест се не карактерише директним оштећењем структура нервног система. Дакле, неуролошки статус у писању медицинске анамнезе у неурологији код остеохондрозе лумбалног дела кичме ће бити скоро потпуно нормалан, са само неколико промена.

Приговори пацијента: оштри болови пуцњаве у доњем делу леђа, који дају нози (бол због компресије корена кичмене мождине између пршљенова - радикуларна хиперестезија). Бол се повећава са повећањем оптерећења кичме - дизањем утега, спортом.

Анамнеза болести: болесна је пола године, када је изненада било оштрих болова у леђима током ношења терета. Тада се бол повремено поново појављивао, недавно је почео да се мучи са мањим покретима.

Анамнеза живота: нормално се развија. Историја породице и алергије није оптерећена.

Објективно испитивање органа и система: органи и системи тела функционишу на задовољавајући начин, нема патологије.

Неуролошки статус: је јасан, адекватно одговара лекару. Опсег покрета је пун, рефлекси су нормални. Ход је стабилан. Када се притисне на ткиво у паравертебралној зони, јавља се бол, позитиван симптом Ласегуеа, који је карактеристика писања историје болести у неурологији о лумбалној остеохондрози. Смањена осетљивост у доњем делу леђа, на доњим екстремитетима.

Прелиминарна дијагноза: лумбална остеохондроза кичме.

Посебне методе испитивања: међу специјалним методама истраживања које су описане у анамнези неурологије на остеохондрози, користи се МРИ лумбалног дијела краљежнице, гдје се може видјети сужавање зглобног простора између два пршљена, повреда структуре лигамената зглоба и површина краљешака.

Дифф Дијагноза: периферна неуропатија, спиналне неоплазме, мијелом.

Клиничка дијагноза: остеохондроза лумбалне кичме, радикуларна хиперестезија.

Лечење: нестероидни антиинфламаторни лекови (диклофенак, нимесулид) се користе за ублажавање симптома бола, а хондропротектори се користе за побољшање метаболизма хрскавице.

Епилепсија

Приликом писања историје болести у неурологији о епилепсији, мора се имати на уму да је дијагноза "епилепсије" могућа тек након што пацијент има најмање два напада конвулзије. Само један напад у историји не даје основу за дијагнозу "епилепсије"!

По правилу, болест је наследна, тако да се у породичној историји пацијента карактерише присуство таквих напада код најближих.

Први епилепсијски напад, тј. Први конвулзивни напад, може бити као у раном детињству (фебрилне конвулзије на повишеној температури) или већ у старости. Старост у којој је дошло до прве епизоде ​​напада може указивати на одређени тип епилепсије:

• примарни или насљедни - њен деби је карактеристичан у раном детињству; управо је ова врста склон да се наследи;
• секундарно или симптоматско - јавља се у старијој доби након патолошких стања мозга (повреде, тумори, мождани удар, енцефалитис).

У зависности од природе епилептичких напада, разликују се следећи типови:

• генерализовани - "класични" напад, који се састоји од две фазе - тоник (тело је затегнуто и може се савити) и клонично (дрхтање мишића целог тела);
• парцијалне - клоничне конвулзије одвојеног дела тела;
• абсанс - најкарактеристичније за дјецу, која нису праћена конвулзијама; окарактерисани периодима краткотрајне "одсуства" свести.

Дијагноза: главна дијагностичка метода је електроенцефалограм, који се може користити за одређивање повећане епилептичке спремности нервних ћелија мозга; МРИ мозга се користи за одређивање узрока симптоматске епилепсије.

Лечење: антиконвулзивни лекови су ефикасни (Финлепсин, Дифенин).

Енцепхалопатхи

Енцефалопатија се односи на све промене у мозгу које нису праћене упалом. Приликом писања анамнезе у неурологији за енцефалопатију, вреди обратити пажњу на њен подтип као што је дисциркулацијска енцефалопатија. Будући да се ова врста мождане патологије често налази код старијих људи.

Ово стање се назива и хронична исхемија, тако да историја болести у неурологији о хроничном церебрална исхемија и дисцирцулатори енцефалопатхи су еквивалентни концепти.

Симптоми ове патологије нису специфични и укључују оштећење памћења, промјене расположења и понашања, а касније и потпуну деменцију, у којој пацијент не може без помоћи.

У историји болести можда је претходно претрпјела повреде мождане циркулације. У историји животно оптерећене породичне историје, пратећа артеријска хипертензија.

Неуролошки статус се уопште не може мењати.

У дијагностици овог стања ефикасна је допплерографска студија церебралних крвних судова, која ће одредити дифузне поремећаје циркулације.

Лечење се заснива на повећању снабдевања кисеоником нервним ћелијама и побољшању циркулације крви. Да бисте то урадили, користите дроге група ноотропов ("Церебролисин").

Познавајући главне неуролошке болести, њихове симптоме, главне методе дијагнозе и лијечења, као и читање примјера писања повијести болести из неурологије из овог чланка, можете лако написати своју оригиналну медицинску повијест!