Ерадикацијска терапија пептичког улкуса, гастритис код деце: индикације, шеме. Терапија за искорјењивање је ...

Хелицобацтер пилори инфекција, коју су 1982. открили Аустралијанци Б. Марсхалл и Р. Варрен, је кривац за улцеративне болести у различитим деловима желуца и црева. Да би се борила против тога, међународна медицинска заједница је развила различите схеме ерадикацијске терапије.

Опасни комшија

Тренутно нема сумње у висок степен повезаности пептичког улкуса са виталном активношћу Хелицобацтер пилори у слузници желуца. За третман се користи комплексна ерадикацијска терапија - то су радње усмјерене на потпуно ослобађање од инфекције, које смањују вјероватноћу поновног појављивања чирева.

У годинама након открића Н. пилори, било је извјештаја да је ова бактерија етиолошки фактор многих других болести: хроничних антрални гастритис (тип Б), атрофични гастритис (тип А), не-срчани карцином, МАЛТ-лимфом, идиопатска анемија дефицита гвожђа, идиопатска тромбоцитопенична пурпура и анемија због недостатка витамина Б12. Наставља се проучавање односа спиралних бактерија са алергијским, респираторним и другим екстрагастричним болестима.

Ерадикацијска терапија код деце

Потреба за искорјењивањем Х. пилори инфекције код дјеце показала се у бројним клиничким студијама и њиховим мета-анализама, које су послужиле као основа за састављање и редовно ажурирање међународног споразума, што је добро познато гастроентеролозима из Маастрицхта. Тренутно, питања дијагнозе и лијечења болести повезаних са Хелицобацтером су регулисана четвртим Маастрицхтским консензусом усвојеним 2010. године.

У развијеним земљама Европе, Америке и Аустралије, где је откриће етиолошке улоге Н. пилори, систематски развијене и примењене методе за дијагностиковање и лечење ове инфекције, примећен је пад учесталости пептичког улкуса и хроничног гастритиса. Поред тога, у овим државама по први пут у последњих неколико деценија јавља се тенденција смањења учесталости рака желуца, што такође доприноси ерадикацијској терапији.

Мистериозна бактерија

На основу резултата бројних рандомизираних плацебо и компаративних студија, утврђена је ефикасност пробиотичких агенаса у разним клиничким ситуацијама, укључујући инфекцију Хелицобацтер пилори код дјеце. Међутим, упркос извесном напретку у разумевању дејства пробиотика на бактерију Х. пилори, њени деликатни механизми остају слабо схваћени.

Главни инхибиторни и бактерицидни фактор Лацтобациллуса је млечна киселина, коју производе у великим количинама. Млечна киселина инхибира активност Х. пилори уреазе и верује се да врши своје антимикробно дејство снижавањем пХ у простору лумена желуца. Међутим, то је утврђено млечна киселина који се производе ћелијама слузнице желуца (СОСХ), промовише раст колоније Х. пилори. Поред млечне киселине, лактобацили и неки други пробиотички сојеви производе антибактеријске пептиде.

Комплексна терапија

Концепт терапије ерадикације се заснива на комбинацији лекова. ИПП (инхибитори протонске пумпе) блокирају ензим уреазу и акумулацију енергије унутар Х. пилори, као и повећавају пХ на слузници желуца, стварајући услове за деловање антибактеријских лекова. Бисмутове соли, које се гомилају у бактеријама, ометају ензимски систем патогена, омогућавајући имунолошком систему детета да се ефикасније носи са "инвазијом". Коначно, најразличитија је група антибактеријских лекова.

Терапија ерадикације у пептичком улкусу код деце (као код гастритиса) често укључује употребу нитроимидазола, макролида, лактама, тетрациклина и нитрофурана. Хелицобацтер производи отпорност на антибактеријске компоненте, што смањује ефикасност ерадикацијске терапије. И хитност овог проблема расте са сваком деценијом.

Отпорност на антибиотике

Развој резистенције на антибиотике је уобичајена особина својствена свим патогеним микроорганизмима. То је еволуцијски механизам који осигурава њихов опстанак у промјењивим увјетима. Отпорност на Н. пилори подељена је на:

• Примарна (посљедица претходног третмана).
• Секундарна (стечена мутација микроорганизма, који "потиче" ерадикацијску терапију).

Узроци отпорности на лечење

Међу главним разлозима за настанак стечене резистенције Х. пилори, научници називају:

• Раст рецепта антибактеријских лекова истих група према другим индикацијама.
• Неконтролисано лечење антибиотицима у земљама у којима се продају без рецепта.
• Неадекватно прописана ерадикацијска терапија гастритиса или чирева (прописивање ниских доза антибиотика, смањење терапијских курсева, погрешна комбинација у режиму лекова).
• Неуспех лекарских рецепата од стране пацијената.
• Појава на фармацеутским тржиштима нискоквалитетних лијекова.

Као резултат свега наведеног, повећање резистенције Х. пилори смањује већ ограничен број антибиотика активних против овог микроорганизма.

Проблем резистенције на антибиотике је посебно релевантан за дјецу која су показала ерадикацијску терапију пептичког улкуса. Најчешће су заражени примарним резистентним микроорганизмима од родитеља и блиских сродника.

Поред тога, код педијатријске популације, неразумна употреба антибиотика за третман других болести, најчешће респираторних инфекција, је нарочито честа, што такође доприноси селекцији примарно резистентних сојева. Кршење начина терапије ерадикације, као код одраслих, доводи до формирања секундарне резистенције. Развој отпорности патогена је такође повезан са мутацијама различитих хеликобактеријских гена.

Дијагностика

Ерадикацијска терапија код адолесцената почиње након свеобухватне дијагнозе. Примарна сврха испитивања детета које има гастроинтестиналне симптоме је да се утврди узрок ових симптома, а не само присуство Х. пилори. У исто време, тестирање за откривање Хелицобацтер се не препоручује код деце са функционалним абдоминалним болом. Можете размотрити могућност спровођења тестова за идентификацију патогена:

• пацијенти чија породична историја има рак желуца у релативном односу првог степена;
• са ватросталним анемија дефицита гвожђа (ако су искључени други узроци болести).

Постоји недостатак довољно практичних доказа о учешћу Х. пилори у отитис медиа, ВДП инфекцијама, пародонтитису, алергијама на храну, синдрому изненадне смрти дојенчади, идиопатском тромбоцитопенична пурпура, схорт статуре. Али постоје сумње.

Дијагностички тестови

Ерадикацијска терапија пептичког улкуса и гастритиса одређује се дијагностичким тестовима. Методологија тестирања зависи од многих фактора:

• За дијагнозу Хелицобацтера приликом извођења езофагогастродуоденоскопије, препоручује се да се изврши биопсија антрума у ​​желуцу за даљу хистолошку анализу.
• Препоручује се да се почетна дијагноза Х. пилори базира на следећим подацима: позитивном хистолошком прегледу и позитивном тесту уреазе (алтернативно, позитивни резултати из културе).
• Ц-уреазни тест дисања је поуздан неинвазивни метод за утврђивање да ли је Х. пилори искоријењен.
• Ензимски имунотест Кала је такође поуздани неинвазивни тест да би се утврдило да ли су бактерије ослабиле.
• Тестови засновани на детекцији антитела на Хелицобацтериум у серуму, пуној крви, урину и пљувачки, напротив, нису поуздани.

Индикације

Које су индикације за терапију ерадикације:

• У присуству пептичког улкуса и инфекције Хелицобацтер.
• Ако нема пептичког улкуса, а Х. пилори инфекција је откривена према резултатима испитивања узорака узетих биопсијом, искорјењивање патогена није потребно, већ је могуће.

Иначе, у односу на дјецу није препоручљиво примијенити принцип "дијагностицирати и лијечити", потребно је опрезност.

Епидемиологи

Одређивање нивоа отпора у одређеној земљи, региону или популацији је сложен задатак који захтева велике материјалне и људске ресурсе. Још је теже упоредити податке добијене у различитим земљама због разлика у методологији истраживања. На пример, на основу дугорочних студија у Европи (2003-2011), отпорност патогена на кларитромицин кретала се од 2 до 64% ​​у различитим земљама. Према руским ауторима, резистенција на кларитромицин варира од 5,3 до 39%.

Од лекова који се користе у шемама ерадикације, амоксицилин формира најмању отпорност на отпорност, а Метронидазол је највећи. Резистенција кларитромицина на Н. пилори наставља да расте.

Проблеми употребе "Метронидазола" и "Фуразолидона"

Терапија ерадикацијом се често спроводила горе наведеним препаратима. Међутим, раст адаптабилности бактерија на метронидазол драматично је смањио ефикасност режима лечења уз његову употребу. "Метронидазол" је из тог разлога у многим земљама данас искључен из режима лечења.

Алтернатива метронидазолу су постали лекови из серије нитрофурана, посебно "Фуразолидон". Ефикасност ерадикације на основу тога у комбинацији са бизмутом је 86%. Међутим, "Фуразолидон" је токсичан - не користи се у многим клиникама у педијатријској терапији. Међу недостацима "Фуразолидона" су хепато-неуро-и хематотоксичност, супресија микрофлоре, лоша органолептичка својства. Да би се постигла потребна концентрација активне супстанце у организму, овај лек се мора узимати четири пута дневно. Ове особине Фуразолидона значајно смањују благотворан ефекат читавог режима лечења и, као резултат, ефикасност ерадикације.

Дрога нове генерације

Многе фармацеутске лабораторије развијају мање токсичне, али ефикасне лекове против Хелицобацтера. Прави пробој био је лек "МцМирор", који је садржавао нифеурерат као активну супстанцу. Модерна алтернатива фуразолидону развила је и синтетисала компанија за истраживање и развој Полицхем (Италија). МцМирор има широк спектар антибактеријских, антифунгалних и антипротозоалних ефеката. Терапија за искорјењивање дјеце постала је сигурнија.

Употреба МцМирор-а омогућава побољшање постојећих образаца ерадикације Хелицобацтера код дјеце, како би се повећала њихова ефикасност и сигурност. Нифурател је укључен у ажуриране протоколе третмана за Х. пилори, придружени хронични гастритис, гастродуоденитис и пептички улкус код деце.

Употреба лека "МцМирор" је праћена високим усаглашењима, пошто се због полу-живота од дванаест сати може примењивати два пута дневно. Користи се код деце старости од шест година, дневна доза у лечењу гиардијазе и код режима ерадикације Хелицобацтера је 30 мг дневно по килограму дјететове масе.

Шеме терапије ерадикације

Примери терапије прве линије. Једнотједна трострука терапија са препаратом бизмута:

• Бизмут колоидни субцитрат (ЦВС) је допуњен са “амоксицилином” (“рокситромицин”) или “кларитромицином” (“азитромицин”) плус “нифурерат” (“фуразолидон”).
• У другој шеми, Нифурател је замењен Фамотидином (Ранитидин), док су остали лекови исти.

Једнотједно троструко коло са инхибиторима протонске пумпе:

• “Омепразол” (“Пантопразол”) је допуњен са амоксицилином или “кларитромицином” плус “Нифурател” (“Фуразолидон”).
• Исто, али “Нифурател” је замијењен ЦВС-ом.

Терапија ерадикације са четири компоненте се користи као третман друге линије: ЦВС ради заједно са омепразолом (пантопразолом), амоксицилином (или кларитромицином) и Нифурател (Фуразолидон).

Дозе

Протоколи такође регулишу дозе лекова које треба користити у шемама искорјењивања код деце (дневно по килограму тежине):

• ЦВС - 48 мг (максимално 480 мг дневно).
• "Кларитромицин" - 7,5 мг (максимално 500 мг).
• "Амоксицилин" - 25 мг (максимално 1 г).
• "Рокитхромицин" - 10 мг (максимално 1 г).
• "Фуразолидон" - 10 мг.
• "Нифурател" - 15 мг.
• "Омепразол" - 0,5-0,8 мг (максимално 40 мг).
• "Пантопразол" - 20-40 мг (без тежине).
• "Ранитидин" - 2-8 мг (максимално 300 мг).
• "Фамотидине" - 1-2 мг (максимално 40 мг).

Особине третмана

Који третман треба користити у датој ситуацији:

• За децу заражену Х. пилори и породичну анамнезу рака желуца у односу на први степен, може се прописати ерадикацијска терапија.
• Препоручује се да се у различитим регионима прати преваленција Хелицобацтер отпорних сојева антибиотика.
• У регионима / популацијама у којима је преваленција Хелицобацтер резистенције на "кларитромицин" висока (> 20%), препоручује се да, пре почетка троструке терапије уз помоћ "кларитромицина", одредите осетљивост на овај антибиотик.
• Препоручено трајање троструке терапије је 7-14 дана. Када разматрате ово питање, треба да размотрите трошкове, придржавање лечења и нежељене ефекте.
• За процену резултата ерадикационе терапије, препоручује се примена поузданих неинвазивних тестова 4-8 недеља након третмана.

Ако не помогне

У случају неуспеха лечења, препоручују се следећи приступи:

• Есопхагогастродуоденосцопи праћено култивацијом и одређивањем осјетљивости на антибиотике, укључујући алтернативне, ако то није учињено прије лијечења.
• Флуоресцентна ин ситу хибридизација (ФИСХ) да би се одредила отпорност на "кларитромицин" коришћењем узорака узетих у првој биопсији и уградили у парафин, ако одређивање осетљивости на овај антибиотик није извршено пре третмана.
• Модификација третмана: додати антибиотик, прописати други антибиотик, додати бизмут и / или повећати дозу и / или повећати трајање терапије.

Закључак

Терапија ерадикације је ефикасан (понекад једини) лек за најопасније бактерије Хелицобацтер пилори, које могу изазвати чиреве, гастритис, колитис и друге гастроинтестиналне болести.