Картица амбулантног пацијента: шта је потребно, облик, пуњење узорка

Правилно попуњавање пацијентове амбулантне картице од велике је важности за лекаре, јер се у њој чувају све информације о људској болести. Такође, картица постаје доказ у судском поступку, ако постоји. Помоћу овог документа врши се лекарски преглед који провјерава рад специјалиста. За осигуране особе, медицинска картица ће бити потврда осигураног случаја.

Ваљани образац картице

У 2015. години, Министарство здравља Русије је издало нови налог (“О одобравању јединствених облика медицинске документације која се користи у амбулантама и процедура за њихово попуњавање”), према којој је ажурирана сва медицинска документација и правила за попуњавање. Овај поредак је од велике важности, јер је омогућио медицинским установама да проводе континуитет између себе.

Нова амбулантна картица претрпела је велике промјене. Садржи детаљније информације о болеснику, јер се у њему појављују специфичности предмета и под-ставки. Они морају бити обавезни. До 2014. године, различити лекари су различито дали податке о пацијенту. Налог захтева снимање информација о консултацијама са лекарима, менаџерима. Обавезно забележите састанак комисије медицинских специјалиста. Специјалисти здравствене установе морају да воде евиденцију о излагању пацијента рендгенским снимцима. Ако болесна особа треба да затражи помоћ у било којој специјализованој јединици, онда се попуњава други образац амбулантне картице пацијента.

Правила за пуњење

Приликом прве посете медицинској установи, запослени на рецепцији попуњава насловну страну картице коју треба саставити. Насловна страница садржи детаљне информације о пацијенту. Пријаве у већини амбулантних здравствених картона ће бити попуњене директно од стране медицинских специјалиста. Запослени у установи, који имају средњу медицинску едукацију, баве се уносом података у регистар пацијената који примају помоћ.

На насловној страни документа наводи се редни број картице болесника. Ако има право на више социјалних услуга, онда се поред броја означава слово „Л“. Током пријема, доктор мора навести датум посете. Такође, записник треба да одражава природу болести, разне дијагностичке и терапијске мере које спроводе специјалисти. Приликом описа болести морате навести разлог његовог настанка. На пример, тровање, несрећа и тако даље. Сви уноси морају имати хронолошку секвенцу. Лекар је обавезан да унесе податке у картицу за сваку посету пацијента. Снимање на територији Руске Федерације мора бити на руском језику (пажљиво и без икаквих скраћеница). Међутим, имена лекова могу бити написана на латинском језику. Ако је лекар направио грешку, мора се одмах исправити, а затим потврдити ово место у тексту печатом и потписом. Сваки лекар има свој лични печат кроз који се такви поступци изводе. У наставку је приказан узорак амбулантне картице.

Нека дебља карта, неко тањи. Све зависи од броја пренесених болести и посета специјалистима. Потпуност описа слике болести и симптома помоћи ће да се направи најпоузданија дијагноза за болесну особу. Понекад је потребно консултовати неколико лекара разних специјализација да би се поставила дијагноза. У великој већини случајева потребне су информације о анализама ове особе. Сви ови подаци морају бити приказани у медицинском картону. На основу закључака уских специјалиста, терапеут ће бити у могућности да постави исправну дијагнозу. Често се дешава да симптоми и бол код особе могу бити повезани са неколико врста болести одједном. Због тога је неопходно искључити све болести које нису присутне код одређеног пацијента.

Попуните насловну страницу

Насловна страна обрасца за амбулантну картицу 025 / У мора бити детаљно попуњена. Да би се попунило лице мора да пошаље пасош запосленом, ако је он држављанин Русије. Ако је морнар, онда ће потврда морнара. Војни официри морају предочити потврду војног лица Руске Федерације. Ако се страни држављанин пријавио на клинику, он има право да предложи свој пасош или други идентификациони документ наведен у Међународном уговору. Да би посјетио медицинску установу, избјеглица мора користити захтјев као и потврду о избјеглиштву. Особе без држављанства могу се пријавити на клинику. За њих је обавезни документ привремена боравишна дозвола.

Положај и мјесто рада пацијента су назначени без прекида, али према особи (није потребно позивање на посао). Такође, службеници регистра приликом регистрације амбулантне картице додатно су тражили ТИН и СНИЛС. Попуњавање насловне странице није компликована процедура, јер су савјети о информацијама у свакој колони исписани ситним словима. Да бисте посетили окружног лекара, особа мора да пружи информације о месту пребивалишта. У зависности од адресе, пацијент се евидентира код одређеног лекара, јер је територија подељена дуж улица. Понекад особа одлази на клинику по мјесту пребивалишта, а не на мјесту регистрације. Такве радње нису забрањене законом. Особа може бити регистрована у једном граду и живјети у другом граду.

Електронска картица

Амбулантна електронска картица још није консолидована на законодавном нивоу, већ је већ почела да функционише. Данас је покренут пилот пројекат. Електронска картица ће бити корисна, јер ће вам омогућити да похраните информације на дигиталним медијима. То ће такође помоћи координиран рад различитих медицинских установа, као што су клинике и болнице. Такође, електронска картица ће бити прилика за размену искустава између стручњака из једног правца.

Ова услуга ће се користити за чување свих информација. Приступ се може одобрити само особама овлаштеним у овом програму. Такође, електронски лекарски картон амбулантног пацијента садржи све информације из различитих медицинских установа на које је ова особа поднела пријаву. Да би све информације о пацијентовој посјети поликлиници биле задржане у систему, неопходно је да се уђе и исправно исправи.

Електронска картица садржи следеће информације о пацијенту:

• Анамнеза
• Дани лијечења у клиници.
• Болести.
• Хируршке интервенције.
• Упућивање другим медицинским установама за дијагнозу, лечење и тако даље. Њихови подаци.
• Вакцинација.
• Болести које имају друштвене импликације.
• Инвалидност, разлог њеног настанка.

Пошто је ова информација персонализована, неопходна је заштита од неовлашћене интервенције. За то се користи електронски потпис запосленог.

Особе које користе програм:

• Медицинске установе, лекари, специјалисти. Запослени у здравственим установама који користе програм дужни су да се придржавају медицинске тајности. Они су такође укључени у унос информација у електронску мапу.
• Пацијенти. Они имају приступ само медицинској документацији.
• Друге особе које могу добити анонимне информације за статистику, анализу и даљње планирање здравствене акције.

Квалитет пуњења картице

Закон Министарства здравља Руске Федерације не прописује специфичан садржај специјалистичке евиденције у амбулантној картици, али сви морају имати одређени редослијед, бити намјерни и логични. Да би се избегли коментари од стране регулаторних органа, потребно је детаљно описати све жалбе пацијента. Морате навести колико је дана прошло од почетка бола и нелагодности до прве посете лекару. Лекар је дужан да карактерише болест, да означи стање особе у време посете. Дијагноза мора бити назначена у складу са међународном класификацијом свих болести. Такође је важно описати коморбидне болести од којих пацијент пати.

Евиденција специјалисте треба да садржи листу лекова за лечење болесника, упућивање другим специјалистима, резултате прегледа, информације о доступности боловања, разне потврде и информације о доступности погодности за пацијента.

На исти начин, специјалиста у амбулантној картици мора исправно попунити сваку посету пацијенту. Картица мора да садржи и потпис на дозволу особе за медицинску интервенцију или његово одбијање.

Током друге посете лекара, лекар мора да изврши опис на исти начин. Али, такође је важно да се усредсредимо на промене које су се десиле након прве посете болесне особе. У амбулантној картици пацијента потребно је да унесете податке о епицирама, консултацијама и експертским мишљењима. Ако болесна особа умре, онда специјалист мора издати постхумну епикризу. Садржи све информације о претходним болестима, операцији и узроку смрти. Након тога издаје се потврда о смрти рођацима особе. Постоје ситуације када је тешко одредити узрок смрти. Подаци са мапе могу помоћи професионалцима да то разумеју.

Приступ медицинској картици

Информације садржане у пацијентовој амбулантној картици је медицинска тајна. Откривање је забрањено законом, чак и ако је особа умрла. Чињеница да особа тражи медицинску помоћ такође није откривена. Закон дозвољава одређеним особама да дају информације о пацијентима без њиховог знања. То је легално у таквим случајевима:

• Пацијент је малољетан или није у стању да изрази своју вољу.
• Идентификована заразна болест може проузроковати епидемију или изазвати инфекцију људи који су били у контакту са пацијентом (на пример, када се открију венеричне болести, свако ко је имао сексуални однос са пацијентом се проверава без прекида).
• Болест пацијента може утицати на ток кривичне истраге.

Међутим, адвокати, адвокати, послодавци, нотари немају право да добијају информације са картице без дозволе пацијента.

Права пацијената

Пацијенти и њихови законски заступници имају право да добију информације са картице. На основу добијених података, они могу добити савјет од других професионалаца. Такође, пацијент има право да добије копије медицинских информација, али само након писмене изјаве. Запослени у здравственим установама немају право одбити да пруже ове информације, јер за то нема основа. У изјави, пацијент не мора описати разлог или циљеве да би добио извадак из амбулантне картице. Не наплаћује се накнада за спровођење фотокопирања информација. Запослени мора да региструје у дневнику присуство изјава за извештавање. У овом тренутку, закон није предвидио издавање оригиналне амбулантне картице.

Ако из било ког разлога болесник не може самостално добити копију картице, може написати пуномоћ другој особи. Ако запослени одбијају да пруже информације клијенту, онда ове радње могу имати административну или кривичну одговорност. Постоји и кривична одговорност за давање непотпуних или лажних информација пацијенту.

Посебне карактеристике

Многи пацијенти су незадовољни новим обликом амбулантне картице и успостављеним правилима. Они се питају зашто не можете добити оригинал своје мапе. Министарство здравља објашњава да је амбулантна картица намијењена само медицинским радницима и њиховим колегама, тако да се лијечење одвија професионално. Од локације на којој ће се налазити зависи од наручивања у бази података. Ако пацијенту треба информација, запослени увек може да пружи копију података. Медицинска установа издаје амбулантну картицу особи у наручју када се креће и одваја се од клинике. У другим ситуацијама, картица мора остати у здравственој установи, јер је у власништву клинике.

Изјаве

Свака особа има медицинску картицу, која се покреће на име бебе одмах након његовог рођења. Понекад особи треба извадак из амбулантне картице. Овај документ се зове референца 027 / У. Често се овај сертификат тражи у вртићима, када дијете улази у школу, као и на радном мјесту. На послу, овај документ се може тражити да се осигура да је особа заиста болесна у неком тренутку.

Преузимање документа је брзо. Неопходно је потражити помоћ код терапеута или педијатра вашег локалитета. На основу информација садржаних у медицинској картици, издаје се потврда. Да би то било ваљано, морате ставити неколико печата. Потешкоће у добивању извода из амбулантне картице могу бити само у присуству мноштва болести, јер их често лекар мора све описати.

Понекад помоћ траје неколико дана. То може бити због одсуства на радном мјесту специјалиста који осигуравају отпуст. Штампа не поставља лекар, већ други радник. Међутим, у многим клиникама за ову сврху, додијељен је посебан запосленик или је тај поступак повјерен особљу регистра. Они су увек присутни на свом радном месту, тако да нема проблема са обезбеђивањем отпуста. У наставку је приказан узорак отпуста из амбулантне картице.

Закључак

Медицинска картица је обавезни документ за све особе које су се пријавиле на клинику за медицинску његу. Образац амбулантне картице уписује се у регистар. За његову регистрацију особа мора доставити потребна документа. Информације садржане у медицинској документацији су медицинска тајна. Пацијенти не могу добити оригиналну картицу. Ако је потребно, запослени може направити фотокопију свих података или издати извод. Приликом давања лажних или непотпуних информација запосленима који чекају на административну или кривичну одговорност. Адвокати, адвокати и нотари без сагласности пацијента не могу примати информације са амбулантне картице.

Покренут је електронски медицински картон који ће помоћи у систематизацији и комбиновању свих информација о болестима и третману сваког пацијента.